“心血管疾病是糖尿病患者的主要死亡原因。糖尿病患者選擇降糖藥時,一定要考慮藥物的心血管安全性。”2021年11月05日,中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心徐春教授在由中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會主辦的“健康中國,賦能縣域”—全科醫(yī)師系列培訓(xùn)課程第六期課上指出,降糖藥物的選擇,要特別關(guān)注心血管安全性和心血管獲益。

　　降糖同時減少心血管事件,才能改善預(yù)后

　　徐春教授在主題為《二甲雙胍二聯(lián)口服降糖藥物的合理選擇》課程中強(qiáng)調(diào),糖尿病對人體的危害,主要是高血糖導(dǎo)致的并發(fā)癥。然而降糖藥猶如一把雙刃劍,既可控制高血糖、降低慢性并發(fā)癥風(fēng)險,但選用不當(dāng)或使用不規(guī)范也易出現(xiàn)低血糖、水鈉潴留、體重增加等副作用,增加心血管疾病風(fēng)險或?qū)е滦难芗膊〖又亍Ｔ絹碓蕉嗟呐R床證據(jù)也顯示,嚴(yán)格控制血糖對減少2型糖尿病(T2DM)患者心血管疾病發(fā)生及其死亡風(fēng)險作用有限。

　　近年來,學(xué)界對于糖尿病治療理念逐步從“單純控制血糖”向“降糖同時減少心血管事件和改善預(yù)后”轉(zhuǎn)變。“糖尿病患者在選擇降糖藥物時,一定要考慮藥物的心血管安全性。”徐春教授指出,臨床上判斷降糖藥物心血管安全性的指標(biāo)有兩個,第一是不容易出現(xiàn)低血糖,第二是不會導(dǎo)致體重增加。

　　以二甲雙胍為基礎(chǔ)的二聯(lián)口服降糖藥物合理選擇

　　徐春教授介紹,二甲雙胍等部分西藥在單獨(dú)應(yīng)用降糖時,很少出現(xiàn)低血糖,還能減輕體重,具有心血管獲益。國內(nèi)外相關(guān)指南均指出,二甲雙胍和生活方式干預(yù)是糖尿病的一線治療。二甲雙胍降糖作用良好,使用安全,價格經(jīng)濟(jì)。但是,隨著服藥時間延長,部分患者會逐漸對其產(chǎn)生耐藥性。

　　《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》指出,使用一種降糖藥治療血糖不達(dá)標(biāo)者,應(yīng)采用2種甚至3種不同作用機(jī)制的降糖藥物聯(lián)合治療。

　　對于何時啟動口服降糖藥物聯(lián)合治療?徐春教授介紹,四種情況下可啟動口服降糖藥物聯(lián)合治療:
　　對于聯(lián)合用藥具體方案及各自的適用人群和優(yōu)缺點(diǎn),徐教授也給出了具體說明:
　　“《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》明確推薦:對于2型糖尿病患者,在應(yīng)用二甲雙胍等降糖藥的基礎(chǔ)上,加服津力達(dá)顆粒。”徐春教授特別指出,作為我國絡(luò)病理論指導(dǎo)下的創(chuàng)新藥物津力達(dá)顆粒,在糖尿病防治中進(jìn)行了大量研究且療效顯著。他介紹,由中國科學(xué)院仝小林院士牽頭開展的一項研究,共納入192例二甲雙胍穩(wěn)定劑量治療3個月血糖控制不佳的T2DM患者。結(jié)果顯示在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用津力達(dá)顆粒可進(jìn)一步降低HbA1c,顯著提高胰島β細(xì)胞功能指數(shù),降低患者空腹血糖和餐后2小時血糖。并且,患者的體重、腰圍及BMI也明顯下降。
　　異曲同工,兼顧糖尿病并發(fā)癥發(fā)生是降糖關(guān)鍵

　　針對糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生,徐春教授指出,營養(yǎng)過剩會抑制AMPK信號通路,阻斷分解代謝,同時激活mTORC1信號通路,促進(jìn)合成代謝。長期合成代謝過度,會導(dǎo)致肥胖、糖尿病、心腦血管疾病以及腫瘤的發(fā)生。

　　二甲雙胍可以激活A(yù)MPK通路,抑制mTORC1信號通路,改善能量代謝失衡。徐春教授指出,近年來研究發(fā)現(xiàn),津力達(dá)顆粒通過作用于PI3K上游位點(diǎn),抑制PI3K-Akt-mTOR通路,從而減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。從這個角度看,津力達(dá)顆粒與二甲雙胍有“異曲同工”的作用。
　　國內(nèi)一項臨床研究也證實(shí),津力達(dá)顆粒可以降低T2DM早期腎損害,減少尿微量白蛋白,降低患者頸動脈內(nèi)膜中層厚度,保護(hù)大血管,對糖尿病腎病、糖尿病心腦血管疾病等并發(fā)癥有較好的療效。

　　中醫(yī)藥以人為本,講究整體性和治未病的觀念。徐春教授表示,從津力達(dá)顆粒的基礎(chǔ)和臨床研究中,我們體會到了其多組分、多靶點(diǎn)、多重作用機(jī)制的特點(diǎn)。津力達(dá)顆粒在降糖的同時能夠兼顧并發(fā)癥,對患者的治療是整體的、綜合的。

　　聚焦基層慢病管理,助力健康中國

　　目前預(yù)計我國糖尿病患者總?cè)藬?shù)已超過1.29億,糖尿病前期患者3.57億,是全球糖尿病患者最多的國家。但同時,糖尿病的知曉率、治療率和控制率仍處于較低水平,糖尿病防治管理依然面臨巨大挑戰(zhàn)。80%以上糖尿病患者就診于基層,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為糖尿病防治工作主戰(zhàn)場,防治任務(wù)艱巨。

　　“健康中國,賦能縣域”項目作為行業(yè)內(nèi)提升基層衛(wèi)生人員和縣域及城市社區(qū)全科醫(yī)生診療水平的全國性公益項目,致力于對醫(yī)務(wù)專業(yè)人員不斷加強(qiáng)繼續(xù)教育,全面提升基層診療水平。

　　本期《二甲雙胍二聯(lián)口服降糖藥物的合理選擇》課程吸引了全國近萬名醫(yī)生齊聚線上。項目負(fù)責(zé)人表示,“賦能縣域”第一階段課程主要聚焦在基層患病人數(shù)較多的慢病領(lǐng)域,期待貼近基層的培訓(xùn)內(nèi)容可為廣大基層人才提供更多幫助,也歡迎廣大聽眾在線互動交流,群力群策,為健康中國發(fā)展助力加油。